Что такое гиперплазия предстательной железы

Содержание

Гиперплазия предстательной железы и аденома простаты что это такое

  1. Терминология — что такое ДГПЖ
  2. Патогенез заболевания
  3. Механизм развития патологии
  4. Стадии и симптомы ДГПЖ
  5. Факторы риска заболевания аденомой простаты
  6. Диагностика ДГПЖ
  7. Лечение ДГПЖ
  8. Методика выжидания.
  9. Консервативное (медикаментозное) лечение
  10. Хирургическое вмешательство

Многие годы пытаетесь вылечить ПРОСТАТИТ?
Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить простатит принимая каждый день...

Читать далее »

В условиях экологического кризиса окружающей среды произошло омоложение ряда заболеваний. Одним из них стала доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). Раньше этот диагноз был привязан к возрастной категории мужчин старшего возраста. Сейчас доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы болеют мужчины 25—30 лет. Соответственно, увеличилась тенденция частоты заболеваемости и в других группах. В итоге ДГПЖ в возрастной группе 30—40 лет признают у 10—15% мужского населения, от 50 до 60-му 55%, старше 80 лет — 8—90%.

Терминология — что такое ДГПЖ

Гиперплазия предстательной железы в обиходе носит второе название — аденомы простаты. Что такое аденома? В переводе с латыни термин обозначает «опухоль железы». Это новообразование носит доброкачественный характер. Оно способно развиваться во всех органах, где есть железистая ткань — щитовидная железа, молочная железа, предстательная железа и др. Но так как при ДГПЖ происходит разрастание не только железистой, но и стромальной ткани предстательной железы, то определять эту болезнь как аденома верно лишь наполовину. Тем не менее этот термин удобен в обращении и понятен всем, поэтому по умолчанию его используют как синоним ДГПЖ. Термин «аденома мочевого пузыря», встречающийся в непрофессиональной литературе, некорректен: мочевой пузырь не имеет железистых тканей, из которых, например, может образовываться аденома простаты. Так что этот термин имеет такое же смысловое значение, как и ДГПЖ.
Рассмотрим, что такое гиперплазия предстательной железы, и почему она возникает.

Патогенез заболевания

Предстательная железа — небольшой орган, достигающий массы 25г, расположенный у шейки мочевого пузыря у мужчин, и выполняющий ряд функций:

  • здесь вырабатывается жидкий секрет, разжижающий густую сперму;
  • секрет простаты повышает щелочность спермы, которая нейтрализует кислую среду влагалища;
  • секрет обладает противомикробным эффектом, и тем самым «стерилизует» сперму;
  • простата препятствует процессу проникновению мочи в эякулят.

Механизм развития патологии

Аденоматозная гиперплазия предстательной железы — это хроническое заболевание, обусловленное разрастанием железистой или стромальной тканей простаты. В результате этого процесса масса и объем железы бесконтрольно растет.
Механизм развития ДГПЖ является объектом многолетних научных исследований. Тем не менее, что является толчком для начала развития болезни — это до сих пор неясно. Предполагается, что такое заболевание провоцируется возрастным изменением соотношения половых гормонов. В частности, имеются доказательства нарушения метаболизма мужского гормона — тестостерона. По мере старения организма, переход его в другую активную форму — дигидротестостерон значительно ускоряется. Посредством ряда цепных реакций это приводит к усиленному размножению клеток простаты. Катализатором процесса служит фермент 5-альфа-редуктаза.
В зависимости от места, где начал формироваться узел, развитие патология приводит к разным функциональным нарушениям. Если аденома происходит из боковых тканей простаты, это приведет к тому, что опухоль будет расти в направлении прямой кишки. Тогда симптомы болезни могут не проявляться очень долго, и чаще выражены нарушением дефекации — запоры. Если пролиферации подвергнуты клетки средней доли простаты, то разрастание происходит в сторону мочеиспускательного канала. Физическое сдавливание уретры провоцирует возникновение жалоб у больного на нарушение мочеиспускания, и симптоматика появляется на более ранних стадиях развития болезни.

Установлено, что степень выраженности симптомов необязательно пропорциональна тому, насколько запущена болезнь. Иногда, аденома простаты в начальной стадии причиняет больному существенный дискомфорт, а более тяжелые формы патологии могут протекать с минимальными ощущениями.

Стадии и симптомы ДГПЖ

В зависимости от наличия определенного набора симптомов и участия в патологическом процессе органов мочевой системы, болезнь аденома предстательной железы имеет несколько стадий развития:

загрузка...
  • 1 стадия — начальная. Она характеризуется появлением жалоб на частые позывы к мочевыведению как днем, так и ночью. Струя мочи вялая, наблюдается затруднение начала мочеиспускания. В начальной стадии остаточной мочи не обнаруживают.
  • 2 стадия — отличается тем, что в мочевом пузыре диагностируют какое-то небольшое количество остаточной мочи. На этом этапе заболевание характеризуется следующим набором симптомов: позывы к мочевыведению появляются все чаще, струя мочи ослаблена, она становится прерывистой либо капельной, присутствует ощущение, что мочевой пузырь опорожнен не полностью, начало мочеиспускания затруднено, начинается не сразу и требует дополнительного напряжения мускулатуры брюшного пресса, возникают позывы к неотложному мочеиспусканию.
  • 3 стадия — тяжелая. Здесь в патологии уже задействованы почки и мочеточники. В результате нарушения физиологического процесса выведения мочи из организма, аденома предстательной железы может привести к развитию следующих патологических состояний: хроническая почечная недостаточность, развитие инфекции в мочевых путях. Также может быть спровоцировано усугубление или развитие мочекаменной болезни. Гипертрофированный мочевой пузырь, из-за постоянных усилий, прилагаемых для выделения мочи, постепенно и окончательно утрачивает мышечный контроль. Поэтому выведение мочи носит непроизвольный характер, она постоянно выделяется каплями. Позывы к мочевыведению исчезают, хотя мочевой пузырь переполнен.

Факторы риска заболевания аденомой простаты

Установлено, что вероятность заболевания гиперплазией предстательной железы повышается при наличии следующих факторов:Курение

  • наследственность;
  • проживание в экологически неблагополучных районах;
  • алкоголь;
  • курение;
  • ожирение;
  • склонность к гипертензии;
  • низкая сексуальная активность;
  • цирроз печени;
  • хронический простатит;
  • наличие хронических инфекционных заболеваний мочеполовой сферы.

Диагностика ДГПЖ

Диагностирование и терапия больных доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы осуществляется в соответствии с рекомендациями Европейской Ассоциацией Урологов (EAU).
Ультразвуковая диагностикаДиагноз ДГПЖ устанавливается на основании результатов ряда проведенных исследований:

  • Необходимо определить индекс простатических симптомов (IPSS) по международной системе суммарной оценки симптоматики.
  • Произвести сбор жалоб и изучение сопутствующих заболеваний.
  • Оценить качество жизни пациента.
  • Проводится объективное пальцевое обследование.
  • Необходимо провести УЗИ всех органов мочеполовой системы.
  • В мочевом пузыре определяется количество остаточной мочи.
  • Проводится анализ мочи с определением мочевины и креатинина.
  • В сыворотке крови определяют уровень простатоспецифического антигена (ПСА).
  • Проводится исследование уродинамики: количество выделяемой мочи, скорость выделения и др.

Согласно показателю IPSS, при оценке до 7 баллов признается легкая степень заболевания, с 8 до 19 — умеренная, и от 20 до 35 и выше — тяжелая.
Аденома простаты у мужчин может иметь сходные симптомы с рядом других заболеваний мочевой системы: дисфункция мочевого пузыря, простатит, рак предстательной железы. Поэтому диагностика аденомы производится специалистами урологической практики, и ни в коем случае диагноз не может устанавливаться больным на основании его субъективных ощущений.

Лечение ДГПЖ

Установленная степень тяжести аденомы, характер роста опухоли определяет выбор метода терапии. Различают следующие методики лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы: выжидательная, консервативная и хирургическая.

Методика выжидания.

Применяется к больным, у которых болезнь выражена слабо. Аденома простаты у таких пациентов подтверждена данными врачебного обследования и симптомами, но при этом качество жизни больного существенно не снижено. Такие пациенты находятся под постоянным контролем, но никакого врачебного вмешательства не происходит. На этом этапе больным только рекомендуется провести ряд мероприятий, способствующих замедлению развития патологии. К ним относятся:

  • регулярные упражнения по укреплению мускулатуры мочевого пузыря (упражнения Кегеля);
  • уменьшение количества потребляемой жидкости;
  • пересмотр существующих врачебных назначений (в частности, применение мочегонных препаратов);
  • исключение факторов риска, усугубляющих течение заболевания (алкоголь, курение, нерациональное питание).

На протяжении всего курса наблюдения больные сдают анализ ПСА в сыворотке крови, а также производят постоянное пальцевое обследование с целью определения динамики роста объема предстательной железы. Установлено, что у 30% больных, к которым применялась стратегия выжидательного наблюдения, аденома простаты со временем прогрессировала. Это предполагает, что таким больным в дальнейшем будут назначены следующие виды терапии.

Консервативное (медикаментозное) лечение

Развитие современной фармакологии позволило лекарственной терапии обойти метод оперативного вмешательства, который долгие годы считался единственным действенным способом при лечении аденомы простаты у мужчин. Действие современных лекарственных препаратов направлено либо на причину болезни, либо на ее симптомы. В зависимости от точки приложения их действия, для лечения доброкачественной гиперплазии простаты применяют следующие группы медикаментов:

загрузка...
  • ингибиторы 5 — альфа-редуктазы. Эта группа назначается в случаях, когда размер предстательной железы превышает 40 см. Ее действие направлено на блокирование процесса разрастания простаты. В итоге рост опухоли замедляется. Терапевтический эффект развивается на протяжении достаточно долгого времени, необходимо от 3 до 6 месяцев лечения. Эта особенность является существенным недостатком группы ингибиторов 5 — альфа-редуктазы. Кроме того, их действие сопровождается угнетением потенции и либидо;
  • группа альфа — адреноблокаторов, характеризующаяся повышенной чувствительностью к адренорецепторам, расположенным в шейке мочевого пузыря, предстательной железе и уретре. Препараты снижают тонус органов мочевыведения, тем самым способствуя нормализации процесса оттока мочи. Эффект от приема развивается через 2—4 недели, и сохраняется на протяжении всего курса приема. Недостатком применения этих препаратов являются возможность развития ортостатических эффектов, головокружения, развития ретроградной эякуляции. Непосредственного влияния на рост опухоли они не оказывают;
  • препараты на основе биологического или растительного сырья.

В комплексе с лекарственными средствами специфической направленности действия, назначаются также противомикробные, противовоспалительные и антиандрогенные препараты.Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство

Метод предусматривает удаление разросшейся опухоли. Прибегают к нему при наличии следующих показаний:

  • медикаментозная терапия неэффективна;
  •  больной изъявляет желание лечиться более активно;
  • наличие угрожающих жизни симптомов: острое нарушение процесса мочевыведения из организма, повторяющиеся инфекционные болезни органов мочеполовой системы, хроническая почечная недостаточность, резкое усугубление течения мочекаменной болезни, появление крови в моче.

Оперативное вмешательство при лечении аденомы — крайний вариант, что предполагающий тщательный анализ всех аргументов в пользу операции и ее возможных негативных последствий. Одним из широко зарекомендовавших себя методов является Трансуретральная резекция простаты (ТУРП). Способ отличается меньшим количеством послеоперационных осложнений, чем полостные операции.
Альтернативой хирургическим методам становится минимально-инвазивная терапия (МИТ), которая состоит из трансуретральной микроволновой терапии, трансуретральной игольчатой абляции и стентирования. Из-за своей хорошей переносимости методики МИТ находят все большее применение в урологии.

Гиперплазия предстательной железы — что представляет собой это заболевание, как такое заболевание диагностировать и лечить: ответы на все эти вопросы даст уролог — андролог. В связи с широкой распространенностью патологии, всем мужчинам в возрасте старше 40 лет необходимо проходить профилактическое обследование у этих специалистов не реже 1 раза в год. Эти меры позволят выявить аденому простаты на ранних стадиях, что может гарантировать быструю и успешную терапию. А выполнение банальных рекомендаций о здоровом образе жизни, сбалансированном питании и высокой сексуальной активности значительно снижает риск развития таких заболеваний мочеполовой сферы мужчин, как ДГПЖ, рак простаты и простатит.

Нормальная простата и аденома простатыНормальная простата и аденома простаты

  • Автор записи, эксперт:
    Лушин Вадим Иванович

    Является заведующим урологическим отделением. Специализируется на диагностике и лечении заболеваний почек и мочевого пузыря, в том числе цистита, мочекаменной болезни, простатита, уретрита и пиелонефрита.
    Профиль специалиста в G+

    Перейти в профиль врача

    Чем опасна аденома простаты

    Реабилитация в послеоперационный период после удаления аденомы простаты

    Операция чрезпузырная аденомэктомия

    Лекарства и препараты для лечения аденомы простаты у мужчин

    Аденома простаты

    Доброкачественная гиперплазия

    Алопеция

    Облысение и потеря волос

    Бесплодие

    Нарушение репродуктивной функции

    Болезни МПС

    Распространенные мужские заболевания

    • Баланит
    • Варикоцеле
    • Везикулит
    • Гемоспермия
    • Герпес
    • Гинекомастия
    • Гонорея
    • Киста яичка
    • Молочница
    • Орхит
    • Проблемы с мочеиспусканием
    • Прыщи на половом члене
    • Трихомониаз
    • Уреаплазмоз
    • Уретрит
    • Фимоз
    • Хламидиоз
    • Цистит
    • Эпидидимит

    Потенция

    Мужская сила

    • Афродизиаки
    • Средства для потенции
    • Эрекция
    • Эякуляция

    Предстательная железа

    Мужская простата

    • Массаж простаты
    • Рак простаты

    Простатит

    Воспаление простаты

    • Лечение
    • Медикаменты

    Последствия для мужского здоровья удаления аденомы простаты

    Лекарства и препараты для лечения аденомы простаты у мужчин

    Лучшие эффективные средства для лечения аденомы простаты

    Как принимать Простамол Уно: инструкция по применению

    Этот медицинский препарат имеет растительный состав и используется в комплексном лечении таких заболеваний, как гиперплазия предстательной железы и аденома простаты. Цена препарата немаленькая — упаковка из 30 капсул в аптеках России стоит около 700 рублей, отпускается без рецепта.

    Чтобы узнать, как принимать Простамол Уно мужчинам, лучше проконсультироваться у врачей-урологов. Отзывы пациентов, в основном положительные. Это говорит о его хорошей эффективности, а растительное происхождение лекарства снижает его побочные действия.

    Состав и свойства препарата

    Активное действующее вещество Простамола — плоды ползучей пальмы, настоянные на спирту, — помогает при лечении заболеваний простаты, оказывая антивоспалительное и противоандрогенное воздействие.

    Гормон дигидротестерон, способствующий увеличению простаты, провоцирует развитие аденомы. Активное вещество Простамола разрушает этот процесс, выработка белка и фермента ароматазы снижается, за счет чего приостанавливается рост простаты.

    Плоды пальмы Сабаль содержат биологические компоненты (дубильные вещества, фитостеролы, жиры, ферменты, каротиноиды и др.), которые влияют тонизирующее на мужские половые органы, снижают воспалительные процессы и отек простаты, уменьшая объем предстательной железы.

    Положительные факторы Простамола:

    • антивоспалительное и вазопротекторное воздействие;
    • снижается отечность;
    • уменьшаются проблемы с мочеиспусканием и частота позывов;

    Простамол Уно помогает повысить показатели уродинамики и общее состояние мужчины с таким заболеванием, как гиперплазия простаты.

    Лечебный эффект данного препарата проявляется при заболеваниях:

    • гиперплазия предстательной железы 1 и 2 ст. (доброкачественная форма);
    • хронический простатит;
    • проблемы и функциональные отклонения при мочеиспускании, которые сопровождают гиперплазию простаты (1 и 2 ст.).

    Вытяжка из плодов пальмы Сабаль довольно быстро усваивается организмом — уже через 1,5 часа введения препарата его концентрация крови становится максимальной.

    Простамол Уно: инструкция по применению

    Обычно врачи рекомендуют принимать препарат курсом 3 месяца, но длительность может меняться в зависимости от того, как воспринимает организм пациент это лекарство.

    Простамол выпускается в нескольких формах:

    НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

    Для улучшения потенции наши читатели успешно используют M-16. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
    Подробнее здесь…

    • мягкие капсулы из желатина, содержащие зеленовато-коричневую жидкость с резким запахом (320 мг лекарственного вещества), при приеме (1 раз в сутки) их необходимо запивать большим количеством воды (не жевать!);
    • таблетки с оболочкой, не очень хорошо воздействуют из-за медленного рассасывания и усвоения;
    • свечи «Простамол Уно» — самая быстродействующая форма лекарства, 1 свечку вводят в анальное отверстие перед сном (обязательно в одно и то же время).

    Противопоказания и побочные действия

    Единственным противопоказанием является индивидуальная непереносимость вещества препарата.

    Побочные эффекты Простамола встречаются очень редко и выражаются в болезненных ощущениях в области желудка, иногда тошноте, что бывает при недостаточном принятии пациентов количества нужной воды.

    Преимуществом данного препарата является то, что:

    • он не вызывает проблем со стороны нервной системы (сонливость, снижение внимания) и не накладывает ограничения при вождении больным автомобиля;
    • врачи обычно назначают его в комплексе с другими лекарствами, с которыми он хорошо взаимодействует.

    Простамол Уно используют также для профилактики рецидивов при хронической форме простатита.

    Отзывы пациентов

    Отзывы 60% пациентов, которые прошли курс лечения Простамолом, свидетельствуют о высокой эффективности препарата, оставшиеся 40% — не отмечают каких-либо улучшений. А вот отрицательных проявлений пациенты не отмечают. Эффективность воздействия Простамола зависит, в основном, от четкого соблюдения больным правил приема и указаний врача.

    Но те преимущества, которые имеет этот препарат (легко переносимость, успешное совмещение с прочими лекарствами, отсутствие побочных нежелательных проявлений и длительное использование) — все они дают возможность считать Простамол Уно очень удачным средством, улучшающим качество жизни пациентов с аденомой простаты.

    Что такое гиперплазия простаты?

    Предстательная железа оказывает влияние на работу мочеполовой системы, от нее, во многом, зависит половая жизнь и сексуальная активность. Гиперплазия предстательной железы возникает в результате разрастания ткани простаты, появления в ней небольших узелковых образований. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы встречается у мужчин старше 45 лет достаточно часто и доставляет серьезные проблемы.

    Доброкачественная гиперплазия простаты – опухоль, развивающаяся в предстательной железе, но не образующая метастазов.

    Классификация аденомы простаты

    Аденома предстательной железы первой степени

    Аденома предстательной железы первой степени

    Гиперплазия предстательной железы 1 степени характеризуется, как стадия компенсации. Такой диагноз ставит уролог на основании жалоб пациента на:

    • вялую струю мочи;
    • сильные, нетерпимые позывы к мочеиспусканию (особенное беспокойство доставляют ночные позывы);

    Однако, аденома простаты 1 степени не влечет патологических нарушений со стороны мочеполовой системы.

    Гиперплазия простаты второй степени

    Гиперплазия предстательной железы 2 степени – стадия субкомпенсации. Пациент жалуется на задержку мочеиспускания, неполное опорожнение мочевого пузыря. После посещения туалета остаются позывы, струя сильно истончается, в ней нет напора. Результатом ДГПЖ 2 степени может стать состояние, которое характеризуется, как ишурия — острая задержка мочи. Оно сопровождается острой болью внизу живота, в паху, в моче может появиться кровь. В результате развития болезни страдают почки.

    Боль в спине

    Аденома простаты 3 степени: прогноз

    Третья стадия, декомпенсация, наиболее опасна для мужского здоровья. Ее результатом становится прекращение функционирования мочевого пузыря:

    1. Пропадают позывы к мочеиспусканию;
    2. Больной не в состоянии контролировать процесс опорожнения мочевого пузыря;
    3. Возникает подтекание мочи или самопроизвольное мочеиспускание;
    4. Развивается застой мочи в мочевом пузыре;
    5. Расширяются верхние отделы мочевыводящих путей;
    6. Стремительно прогрессируют почечные патологии.

    Такое состояние является критическим и требует незамедлительного лечения.

    Лечение мужчин

    Классификация опухоли по размерам

    • Малая доброкачественная гиперплазия – образование, масса которого не превышает 30 гр.;
    • Гиперплазия предстательной железы, размеры которой укладываются в рамки от 30 до 70 гр., считается средней;
    • Большая гиперплазия предстательной железы у мужчин – опухоль до 250 гр.;
    • Свыше 250 гр. – гигантская форма.

    В зависимости от направления роста, классификация ДГПЖ включает:

    • Аденома, рост которой направлен в полость мочевого пузыря;
    • Опухоль, которая растет под мочевым пузырем к прямой кишке;
    • Образование, направленное в сторону мочепузырного треугольника
    Гиперплазия — опухоль простаты: симптомы, диагностика, лечение
  • Как поставить диагноз ДГПЖ?

    Аденома простаты, стадии которой существенно отличаются друг от друга, характеризуется патологическим разрастанием железистого эпителия и сдавлением мочевыводящих путей и мочевого пузыря.

    предстательная железа

    В результате мужчина чувствует:

    • Сильные, внезапно возникающие позывы к мочеиспусканию, которые невозможно терпеть;
    • Частое желание помочиться в ночное время;
    • Желание посетить туалет, даже если мочевой пузырь недавно опорожнялся (ощущение неполного опорожнения);
    • Слабость, вялость струи, выделение мочи по каплям;
    • Затруднение в начале мочеиспускания, необходимость натужиться

    Постепенно к проблемам с мочеиспусканием прибавляются сексуальные расстройства:

    • Снижение или отсутствие полового влечения;
    • Нарушение эрекции;
    • Проблемы с эякуляцией (быстрое семяизвержение, задержка, отсутствие спермы)

    Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, лечение которой зависит от степени тяжести заболевания, диагностируется урологом на основании:

    • Пальпация простаты через прямую кишку;
    • Результатов анализа мочи и мазка, взятого из уретры;
    • Определения ПСА;
    • Проведения урофлоуметрии;
    • Определения остаточного объема мочи;
    • Цистоскопии;
    • УЗИ (оценка размера, объема железы, соотношения частей простаты относительно друг друга, изменения очертаний);
    • Биопсии аденомы простаты.

    Лечение простаты

    Методы лечения

    Доброкачественная гиперплазия предстательной железы первой степени рассасывается самостоятельно в трети случаев. По этой причине медики настоятельно рекомендуют пациентам проходить систематические осмотры и держать ситуацию под контролем. Если симптоматика усиливается и больной испытывает дискомфорт, следует назначить лечение.

    Гиперплазия простаты: лечение медикаментами

    Лекарственные препараты, предназначенные для лечения гиперплазии предстательной железы, подразделяются на 2 группы:

    1. Вещества, подавляющие выработку дигидротестостерона, мужского полового гормона, напрямую влияющего на рост аденомы;
    2. Медикаменты, цель которых – снять спазм гладкой мускулатуры простаты и мочевого пузыря, наладить отток мочи.

    Медикаменты

    Лечение ДГПЖ инвазивными методами

    К малоинвазивным методам относятся:

    • Трансуретральная микроволновая терапия, метод разрушения аденомы простаты с помощью микроволн. Ткани аденомы нагреваются через специально подведенный катетер и погибают;
    • Игольчатая абляция сходна с предыдущим методом, с той лишь разницей, что нагрев клеток опухоли происходит с помощью радиоволн;
    • Термотерапия предполагает воздействие на разросшуюся патологическую ткань горячей водой, подаваемой к предстательной железе через установленный катетер;
    • Удаление патологической ткани с помощью лазера

    В тяжелых случаях медицина предполагает хирургическое вмешательство для удаления аденомы простаты.

    1. Трансуретральные вмешательства проводят без внешних надрезов, хирургические манипуляции осуществляются через уретру;
    2. Открытая аденомэктомия – открытая полостная операция, предполагающая не только удаление гиперплазии предстательной железы, но и восстановление мочевого пузыря.

    После хирургического вмешательства пациенту рекомендован половой покой и минимальные физические нагрузки до полного восстановления функций.

    Лечение простаты

    Добавить комментарий