Гинекомастия

Многие годы пытаетесь вылечить ПРОСТАТИТ?
Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить простатит принимая каждый день...

Читать далее »

Патология, развивающаяся в результате нарушения выработки или функции половых гормонов на фоне поражения яичников у женщин, семенников у мужчин называется первичный гипогонадизм. Клиническая картина заболевания может впервые начать себя проявлять в детском и взрослом возрасте.

Первичный гипогонадизм

У детей такое состояние диагностировать достаточно тяжело, за исключением случаев, когда оно сочетается с задержкой психо-речевого развития, умственной отсталостью, нарушением роста, грубой эндокринной патологией. К 13–14 годам у подростков отмечается задержка появления вторичных половых признаков, т.е. имеется гипогенитализм.

Классификация

Первичный гипогонадизм развивается в результате поражения гонад, т. е. органов продуцирующих половые гормоны. Нарушение бывает врождённое, приобретённое. Врождённые формы развиваются на фоне нарушения выработки или чувствительности к таким гормонам как:

загрузка...
  • Пролактин;
  • Женские половые гормоны;
  • Мужские половые гормоны;
  • Лютеинизирующий (ЛГ), фолликулостимулирующий (ФСГ);
  • Адренокортикотропный;
  • Тиреотропный.

Первичный гипогонадизм всегда гипергонадотропный, т. е. отмечается гиперпродукция гонадотропных гормонов гипофизом, но половые железы к ним не чувствительны. Приобретённый первичный гипогонадизм развивается на фоне следующих патологических состояний:

  • Перекрут яичек;
  • Яичко не опустилось в мошонку и находится в пахом канале, либо брюшной полости;
  • Синдром регрессии яичек;
  • Врождённые аномалии развития, характеризующиеся отсутствием яичек, придатков, семявыносящих протоков, предстательной железы;
  • Воспаления яичек на фоне паротита, гриппа, гонореи, тифа и других инфекционных заболеваний;
  • Ранняя менопауза до 40 лет, прекращение регулярных менструаций;
  • Тяжелые травмы и операции на органах малого таза;
  • Лучевая, химиотерапия;
  • Аутоиммунные процессы;
  • Инфекции, передающиеся половым;
  • Токсическое воздействие лекарственных, химических препаратов, наркотиков, алкоголя.

Клиническая картина

Клиника зависит от возраста манифестации гипогонадизма, причины, пола пациента. Симптомы первичного и вторичного гипогонадизма зависят не столько от недостатка половых гормонов, сколько от сроков возникновения их дефицита.

Цирроз печени

Гиперпролактинемия

Избыточное количество пролактина основное проявление – нарушений функции репродуктивной системы. Нарушается синтез ФСГ, ЛГ, развивается гипогонадизм, бесплодие. Секретируется гипофизом под контролем дофамина, вырабатываемого гипоталамусом. Причины гиперпролактинемии могут быть физиологические, например беременность, половой акт, физическая нагрузка. К патологическим процессам, вызывающим повышение пролактина в крови относятся:

  • Объёмные образования, травмы, операции на головном мозге;
  • Акромегалия;
  • Опухоли гипофиза, кармана Ратке;
  • Заболевания почек на стадии хронической почечной недостаточности;
  • Цирроз печени;
  • Судорожный синдром;
  • Множественные кисты в яичниках;
  • Лекарственные средства – антидепрессанты, антигистаминные, блокаторы дофаминового рецепторного аппарата, контрацептивы.

У мужчин патология проявляется снижением потенции, уменьшением одного или нескольких вторичных половых признаков, гинекомастией, олигоспермией. У женщин нарушается менструальный цикл, снижается половое влечение, появляется галакторея, фригидность. Как правило, поначалу пациенты жалуются на головную боль, сужение полей зрения.

загрузка...

Гипопитуитаризм

Заболевание, которое возникает в результате нарушения выработки или полного отсутствия одного или нескольких гормонов гипофиза. Чаще страдает соматотропный гормон (СТГ), что ведёт к задержке роста, при этом пропорции тела сохраняются – это очень важный признак для дифференциальной диагностики со скелетными дисплазиями, для которых характерны непропорциональные укорочения конечностей. Признаками дефицита СТГ являются:

  • Позднее прорезывание зубов;
  • Множественный кариес
  • Тонкая кожа;
  • Высокий голос;
  • Ломкие волосы;
  • Маленький пенис;
  • Склонность к гипогликемическим состояниям;
  • Нормальное интеллектуальное развитие.

При нарушении выработки тиреотропного гормона развиваются склонность к замедленной работе сердца, сухости кожи, немотивированном увеличении массы тела, медлительности. Нарушения умственного развития практически не наблюдается.

Ломкие волосы

Самой серьёзной проблемой является гипокортицизм, который в обычной жизни ничем не проявляется за исключением неспецифических симптомов, таких как повышенная утомляемость, снижение артериального давления, общая слабость. При возникновении инфекционных заболеваний, стрессов выработка АКТГ, кортизола катастрофически падают, что может привести к летальному исходу.

Первичная яичниковая недостаточность

Первичный гипогонадизм у женщин является результатом аутоиммунных нарушений, ведёт к бесплодию, сопровождается явлениями сахарного диабета, гипотиреоза. Состояние развивается при преждевременном истощении функции яичников, при развитии раннего климакса, врождённо. Внешне девочки выглядят очень характерно:

  • Не развиты молочные железы;
  • Коренастое телосложение;
  • Широко расставленные соски на плоской груди;
  • Неправильная осанка;
  • Короткая шея;
  • Низкая линия роста волос на шее;
  • В профиль девочка похож анна птицу из-за специфического строения черепа;
  • Могут быть опущение верхнего века, деформация ушных раковин.

Гипофункции яичек

Это состояние проявляется тем, что мужской организм не способен вырабатывать достаточное количество тестостерона. Т. о. нарушается гормональный баланс организма, страдает репродукция. Если функция снизилась до полового созревания, то страдает формирование вторичных половых признаков. Половые органы остаются маленькими, отсутствует оволосение по мужскому типу, голос остаётся нежным, мягким.

Если гормональная способность пострадала во время полового созревания, то будет утрачено либидо, чрезмерно увеличится грудная железа.Полностью пострадает функция, если отсутствуют оба яичка, что бывает после свинки, спортивных травм, длительной езде на велосипеде, мотоцикле. Тогда яички находятся постоянно в повышенной температуре. После окончания пубертатного периода нарушение выработки мужских гормонов проявится следующими признаками:

  • Нарушение эрекции, эякуляции;
  • Бесплодие;
  • Уменьшение высоты, выпадение имеющихся волос;
  • Снижение массы мышечной ткани;
  • Развитие остеопоретических изменений в костях;
  • Приливы;
  • Нарушение работоспособности, концентрации внимания;
  • Постоянное чувство усталости;
  • Сниженный фон настроения;
  • Гинекомастия.

Бесплодие

Различные виды задержки полового созревания

Задержка развития и полового созревания наблюдается при таких генетических аномалиях, как синдром Шерешевского, Клайнфельтера, Нунан и другие. Синдром Шерешевского – хромосомная болезнь девочек, которая проявляется отставанием в росте, гипогонадотропным гипогонадизмом, крыловидной складчатостью шеи, сниженным уровнем роста волос, птозом, готическим небом, ротированными ушными раковинами.

Синдром Клайнфельтера – гипергонадотропный гипогонадизм у мужчин, частая патология, которая длительное время остаётся не распознанной. Она является самой частой причиной гипогонадизма, эректильной дисфункции, снижения объёма яичек, бесплодия, гинекомастии. Симптомокомплекс Нунан – внешне сходно с синдромом Шерешевского, но одинаково часто встречается у женщин и мужчин, пациенты имеют низкий рост при сохранном количестве гормона. У девочек функции страдают редко, у мальчиков имеется крипторхизм, гипергонадотропный гипогонадизм.

Синдром нечувствительности к андрогенам развивается у девочек – при сохранении вторичных половых признаков, отсутствуют менструации. Синдром исчезнувших яичек проявляется нормальным гормональным фоном при внезапном исчезновении яичка из мошонки, например, на фоне переломов костей таза. Синдром Шапеля – при женском кариотипе имеются нормально развитые мужские внутренние половые органы и наружные признаки.

Лечение

Когда гипогонадизм – симптом эндокринного заболевания, то надо лечить эту патологию, например пролактиному, болезни щитовидной железы, Кушинга. Когда гипогонадизм – самостоятельная патология, то необходима заместительная гормональная терапия. У мужчин лечение проводится андрогенами с 14–15 лет, у женщин – эстрогенами с 11–12 лет пожизненно. Медикаменты назначаются лечащим врачом в индивидуально подобранной дозировке в зависимости от возраста манифестации заболевания, выраженности клинических проявлений, генетических дефектов.

  • Зачем принимать стероиды
  • Как и по сколько можно принимать стероиды
  • Как связаны стероиды и импотенция

Для спортсменов, которые занимаются спортом профессионально, различные добавки к пище не являются чем-то странным и непривычным. Спортпит при этом является очень распространенным среди тех, кто хочет создать красивое тело, а для тех, кто хочет достичь определенных высот в спорте, существуют специальные препараты — стероиды.

Об их вреде и пользе до сих пор идут споры, и чаще всего в качестве основного аргумента против их использования выступает последующее наступление импотенции. Тем не менее, есть у стероидных спортивных добавок и свои поклонники. Они считают, что негативное влияние стероидов на потенцию — не более, чем хорошо иллюстрированный надуманными примерами миф. Другие же полны уверенности в том, что такой допинг не может привести ни к чему хорошему, ведь стероидные препараты изменяют гормональный фон спортсмена.

Зачем принимать стероиды

Изначально стероидные лекарственные препараты применялись исключительно в качестве терапевтических средств при пониженном уровне тестостерона у мужчин. По мере применения этих средств было замечено, что у мужчин четче выделяются вторичные половые признаки, в том числе и своеобразный рельеф мышц. Именно это сподвигло спортсменов, особенно бодибилдеров, употреблять анаболические препараты (это второе название стероидов) для ускорения роста мышечной массы.

Однако, рост мышечной массы не является единственным механизмом влияния тестостерона на организм мужчин. Наряду с повышением синтеза белка в мышечных волокнах происходят и другие, не менее важные для спортсменов процессы:

  • уменьшается временной промежуток, необходимый для восстановления после нагрузок;
  • изменяет обменные процессы таким образом, что в организме образуется больше мышечных белковых клеток, и меньше — жировых;
  • метаболизм «разгоняется» до двух раз больше;
  • увеличивается физическая сила и выносливость;
  • укрепляется скелет мужчины.

Перечисленные изменения позволяют спортсменам добиваться поставленных целей как минимум в два раза быстрее. Между тем, далеко не все любители и профессиональные бодибилдеры начинают регулярно принимать стероиды, ведь официальная медицина, равно как и некоторые тренеры, уверяют, что это станет причиной потери мужской силы, то есть потенции.

Как и по сколько можно принимать стероиды

Специалисты не рекомендуют начинать стероидные препараты «потому что хочется». Именно в таких случаях и проявляются побочные эффекты гормональных средств. Предварять курсовой прием анаболиков должна тщательная подготовка и понимание того, что употреблять препараты нужно будет не менее 9 месяцев.

Кроме того, совместно со стероидами придется пить множество других лекарств, поддерживающих организм в нормальном функциональном состоянии:

  • средства для нейтрализации тестостерона, если используются анаболики с высоким андрогенным действием;
  • гепатопротекторы (стероиды слишком сильно нагружают печень);
  • белковые пищевые добавки, чтобы организму было из чего «строить» мышцы.

Главная ошибка многих начинающих спортсменов и любителей, которые решили употреблять стероиды для набора массы, состоит в том, что курсовой прием медикаментов не сопровождается корректировкой питания и увеличением физических нагрузок, помогающих сформировать мышцы. В случае бездумного использования анаболиков появляются всевозможные изменения функций внутренних органов: почек, печени, половых желез, сердца. Нередко совокупность нарушений способствует наступлению полной импотенции.

Интересный факт! Даже профессиональные спортсмены и тренеры утверждают, что принимать анаболики до окончания естественного роста организма и мышц (что происходит в среднем до 21 года) не имеет смысла. В молодом возрасте у мужчин синтезируется большое количество тестостерона, а дополнительные его порции могут привести к остановке развития организма, а в результате привести к серьезным патологиям.

Однако не только молодые и начинающие спортсмены рискуют узнать о побочных эффектах стероидных препаратов. Даже опытные бодибилдеры, которые завершили несколько курсов, могут почувствовать следующие изменения:

  • повышается агрессивность;
  • уменьшается размер тестикул;
  • происходит ненормальное увеличение груди (гинекомастия);
  • возникает отечность лица и мышц;
  • артериальное давление становится более высоким;
  • сексуальная активность возрастает.

Подобные явления обычно не беспокоят мужчин, однако их появление говорит о том, что после прекращения курса могут начаться разнообразные проблемы, включая артериальную гипертензию и импотенцию.

Как связаны стероиды и импотенция

Часто мужчины, которые еще не завершили курс приема анаболиков, не замечают негативных изменений со стороны половой системы, в частности — в способности получать устойчивую эрекцию и сохранять ее. О такой проблеме, как эректильная дисфункция, начинают говорить только после окончания цикла.

Согласно представленной специалистами информации, резкое снижение половой силы наблюдается в первую очередь из-за синдрома отмены. Возникает она потому, что организм отвыкает самостоятельно синтезировать тестостерон, ведь он поступает в больших количествах в виде искусственных добавок. После прекращения приема уровень тестостерона в организме падает, в результате чего появляется половая слабость.

Согласно статистике, профессионально составленный анаболический цикл, включающий прием комплекса средств, а не только гормонов, практически не влияет на потенцию даже после его окончания. Большая часть проблем с эректильной функцией регистрируется среди мужчин, которые составляли план приема специальных препаратов самостоятельно, не учитывая при этом множества моментов.

Пожалуй, это единственная достоверно выявленная специалистами «нить», которая связывает случаи импотенции с приемом стероидов. Чтобы избежать любых проблем, мужчинам стоит всего лишь обратиться к специалистам, работающим в сфере спортивной физиологии и диетологии. Их консультативная помощь позволит избежать любых негативных последствий гормональной терапии.

О последствиях применения стероидов пойдет речь в видео:

Как показывает мировая статистика, количество мужчин, страдающих патологией под названием гинекомастия, за последнее десятилетие значительно возросло. Причин тому множество, и порой установить точный фактор, спровоцировавший развитие патологии в каком-либо конкретном случае, становится весьма проблематично. Так что такое гинекомастия? Как она проявляется, какое эффективное предупреждение этой болезни существует? И можно ли вылечиться от этого заболевания? Об этом и многом другом сейчас и пойдет речь.

Мужчина с увеличенной грудью

Что входит в понятие о заболевании

Что же такое гинекомастия у мужчины и какой определенный дискомфорт она приносит? В переводе с греческого языка термин «гинекомастия» обозначает «грудь» и «женщина». Иными словами, это заболевание характеризуется нарушением гормонального фона в организме, в результате которого у мужчин наблюдается увеличение грудных желез по женскому типу.

Гинекомастия (код диагноза по МКБ: № 62) может развиваться в любом возрасте. Чаще всего она диагностируется у мужчин в возрасте 50-60 лет на фоне возрастных изменений в организме, сопровождающихся гормональными нарушениями. Однако в некоторых случаях признаки патологии – гинекомастии – проявляются и у молодых мужчин. И причин тому несколько. Но прежде чего говорить о них, необходимо отметить, что данное заболевание бывает нескольких типов:

  • Истинная.
  • Ложная (псевдогинекомастия).

Истинная гинекомастия характеризуется разрастанием железистых или соединительных компонентов молочной железы, что становится причиной значительного увеличения ее объема (до 20 см). По своей структуре железистые и соединительные ткани плотные, а потому при лечении данной проблемы прибегнуть, так скажем, к обычной липосакции невозможно. Она не даст никаких результатов. Здесь требуется более сложная операция.

Истинная гинекомастия тоже имеет свои разновидности. Она бывает:

  • Физиологической.
  • Патологической.

Истинная гинекомастия физиологического типа возникает в основном у мужчин старше 50 лет. Она не требует проведения специального лечения. И, как утверждают медики, появление данной патологии у мужчин в таком возрасте является абсолютной нормой, так как именно в этот возрастной период в организме происходят сильные гормональные всплески.

Истинная патологическая гинекомастия у взрослых мужчин считается уже серьезным заболеванием, которое требует проведения незамедлительного лечения. Ее развитие происходит в результате нарушения физиологического гормонального баланса, а может являться следствием длительного приема определенных препаратов.

Мужчина с капсулой в рукеПатология может возникнуть из за приема определенных препаратов.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для улучшения потенции наши читатели успешно используют M-16. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

При развитии ложной гинекомастии происходит разрастание жировой ткани грудных желез. Возникает она чаще всего у мужчин, страдающих от ожирения. В данном случае лечение включает в себя сразу два этапа – выкачивание из железы избыточного жира (проводится липосакция) и устранение причины возникновения лишнего веса (нормализация обмена веществ, изменение образа жизни и т. д.).

Существует еще один тип данной патологии – смешанная гинекомастия. Характеризуется она одновременным разрастанием сразу всех структур молочных желез (жировой, железистой и структурной тканей). Патологическое разрастание тканей может быть как односторонним, так и двусторонним. У мужчин односторонняя гинекомастия встречается крайне редко. Чаще всего это заболевание поражает сразу две молочные железы.

Развитие патологии

Рассматривая такую тему, как гинекомастия у мужчин и причины ее возникновения, следует отметить, что основной причиной развития данной патологии является нарушенный гормональный баланс, при котором в мужском организме отмечается активная выработка женских гормонов – эстрогенов.

К данной проблеме могут привести следующие состояния и заболевания:

  1. Синдром Клайнфельтера.
  2. Тестикулярная феминизация.
  3. Онкологические заболевания, поражающие гипофиз, надпочечники, яички.
  4. Гипотиреоз.
  5. Синдром Рейфенштейна.

Причины гинекомастии могут скрываться еще в нарушенной работе печени в результате развития цирроза и дистрофии ее тканей. Кроме того, увеличение грудных желез у мужчин часто является следствием приема различных биологически активных добавок, которые принимаются многими спортсменами с целью быстрого набора мышечной массы.

Препараты, среди которых Резерпин, Фенотиазин и Спиронолактон, также могут вызвать гинекомастию при длительном приеме. Причина развития данной патологии еще может скрываться в чрезмерном употреблении алкогольных напитков и наркотиков.

ПеченьГинекомастия может вознмкнуть вследствии нарушений в роботе печени.

Описание симптомов

Рассматривая гинекомастию на фото и видео, можно увидеть, что молочные железы мужчины значительно увеличены и больше похожи на женские, чем на мужские. Однако, помимо визуального изменения формы груди, пациентов также беспокоят и другие симптомы этой патологии. Среди них:

  • Чувство тяжести в груди и распирание.
  • Зуд.
  • Снижение либидо.
  • Нарушение потенции.

Последние симптомы гинекомастии у мужчин связаны с активной выработкой эстрогенов в организме. По этой же причине происходят нагрубание и уплотнение молочных желез, а также увеличение размеров ареол и изменение их цвета – они становятся более темными (при развитии гинекомастии у мужчин на фото этот симптом виден невооруженным взглядом).

И если говорить о том, как определить гинекомастию у мужчин, то нужно отметить, что одного только визуального осмотра и выявления нарушений сексуальной активности недостаточно. Требуется тщательный осмотр груди.

При пальпации груди можно отметить уплотненные участки, которые, помимо ощущения тяжести, не вызывают у мужчины никакого дискомфорта (боль отсутствует). Если нажать на сосок, то можно увидеть выделения прозрачного цвета по типу молозива, которые дают четко понять, что у пациента имеются серьезные проблемы со здоровьем, требующие незамедлительного лечения.

При гинекомастии симптомы могут носить разный характер, и зависят они, прежде всего, от степени развития патологических процессов в груди. Всего выделяют 3 степени увеличения молочных желез у мужчин:

  • Первая (умеренная) – объем груди не превышает 6 см.
  • Вторая (средняя) – увеличение грудной железы от 6 до 10 см.
  • Третья (выраженная) – грудь увеличивается более чем на 10 см.

Каждый мужчина должен понимать, что наличие данной проблемы может привести не только к появлению комплексов по поводу внешнего вида, но и стать причиной возникновения серьезных проблем в половой сфере, вплоть до импотенции. Поэтому, если мужчина начал замечать у себя первые признаки гинекомастии (выделения из сосков, нагрубание желез и т. д.), ему следует незамедлительно обратиться к врачу. Чем раньше будет выявлена проблема, тем легче будет происходить процесс ее устранения.

Увеличенная мужская грудьНа первой стадии болезни, объем груди не превышает 6 сантиметров.

Однако для постановки точного диагноза одного только осмотра недостаточно. При развитии у мужчины гинекомастии диагностика также должна включает в себя:

  1. УЗИ (ультразвуковой аппарат).
  2. Исследование крови на уровень гормонов в организме.
  3. Биопсию молочных желез.
  4. Маммографию.

Самым информативным методом диагностики является ультразвуковое исследование, при котором просматриваются не только молочные железы, но и подмышечные лимфоузлы, а также яички. Благодаря этому исследованию врач может определить тип гинекомастии (ложная, истинная, смешанная и т. д.), а также степень развития патологических процессов в тканях молочных желез и причину их возникновения.

Лабораторные исследования крови направлены на определение уровня:

  • Тестостерона (мужской гормон, уровень которого при гинекомастии значительно снижается).
  • ЛГ.
  • Пролактина.
  • Эстрадиола.
  • ТТГ.
  • ХГЧ.

Важно! В том случае, если в ходе лабораторного исследования крови был выявлен повышенный уровень эстрадиола и ХГЧ, пациента незамедлительно должны обследовать на предмет злокачественных опухолей! Для этого могут быть использованы такие диагностические методы, как анализ крови на онкомаркер СА-125, КТ и МРТ.

Если во время обследования мужчины на предмет гинекомастии причины развития патологии также были установлены (например, гипотиреоз, ожирение и т. д.), дополнительно могут потребоваться консультации узких специалистов – онколога, эндокринолога, уролога и т. д.

Все варианты терапевтического воздействия

Ответить конкретно на вопрос, как избавиться от гинекомастии, сложно, так как каждый случай требует индивидуального подхода. Здесь необходимо точно определить тип патологии и установить причину, почему происходит увеличение молочных желез у мужчины.

Мужская грудь до и после леченияЛечение гинекомастии в каждом случае определяется индивидуально.

Так, например, гинекомастия физиологического типа, которая начинает формироваться в период внутриутробного развития, не требует никакого лечения и проходит самостоятельно в течение нескольких месяцев.

Патологическая гинекомастия у мужчин лечится, как правило, при помощи гормональной терапии, целью которой является подавление выработки эстрогена в мужском организме и усиление синтеза тестостерона.

Проведение гормональной терапии чаще всего происходит с применением таких препаратов, как:

  1. Тестолактон.
  2. Таммоксифен.
  3. Даназол.

Важно! Принимать гормональные препараты без назначения врача нельзя! Бесконтрольный их прием может привести к серьезным проблемам со здоровьем и спровоцировать прогрессирование патологии!

В том случае, если прием гормонсодержащих препаратов не дает положительной динамики и отмечается дальнейшее увеличение объемов груди, проводится хирургическое вмешательство. Каким оно будет, решает врач с учетом типа гинекомастии.

В том случае, если у пациента отмечаются истинная или смешанная формы заболевания, проводится мастэктомия. Этот тип оперативного вмешательства является наиболее эффективным при гинекомастии, и цена его зависит не только от района, в котором находится клиника, но и от масштабности патологических процессов.

В случае с ложной гинекомастией, при которой отмечается чрезмерное разрастание жировой ткани в молочных железах, применяется липосакция, в ходе которой из пораженной зоны при помощи специальных инструментов удаляется лишний жир.

Но следует отметить, что если после липосакции больным не проводятся назначенные врачом терапевтические мероприятия, симптомы гинекомастии через некоторое время могут появиться вновь.

Поэтому очень важно, чтобы после лечения проводилась профилактика гинекомастии, которая включает в себя несколько простых правил – правильное питание, отказ от вредных привычек, умеренные физические нагрузки и т. д.

И самое главное, ни в коем случае нельзя заниматься самолечением! Чтобы предупредить появление данной проблемы вновь, даже банальную ангину следует лечить под строгим контролем врача. Ведь, как уже говорилось выше, существуют некоторые препараты, прием которых может легко спровоцировать увеличение груди у мужчин, в результате чего весь процесс лечения придется повторять вновь.

Добавить комментарий